Руководство Европейского совета по реанимации по базовой сердечно-легочной реанимации  и автоматической наружной  дефибрилляции

Остановка кровообращения  (ОК)  –  это внезапное прекращение сердечной деятельности.  Остановка кровообращения является непосредственной причиной  внезапной сердечной смерти вследствие кардиальных причин в течение 1 ч от развития симптомов у человека; возможной на  фоне уже имеющихся заболеваний сердца. 

В России от внезапной сердечной смерти ежегодно умирает 250000 человек. В Европе от ОК умирает 350000-700000 человек/год, у 25-30% из них ОК происходит по механизму  фибрилляции желудочков. В США у 350000 человек ежегодно развивается ОК и очевидцы начинают сердечно-легочную реанимацию (СЛР). У значительно большего числа людей ОК  развивается без свидетелей, поэтому они не получают своевременной помощи. Только 25-56% больных с ОК доживают до выписки из стационара.

Независимо от причины ОК, реанимационные мероприятия должны быть начаты в пределах 5 мин от ОК во избежание развития необратимых изменений в головном мозге. 

Реанимация –  это система мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных функций организма с помощью специальных реанимационных мероприятий (компрессии грудной клетки, искусственное дыхание, дефибрилляция и др.).

Принципиальным является  раннее распознавание  и  раннее начало сердечно-легочной реанимации (СЛР)  очевидцами ОК, поскольку квалифицированная медицинская помощь всегда будет оказана с задержкой (5-8 мин в лучших центрах Европы). Только два мероприятия СЛР – ранние компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца)  и ранняя дефибрилляция –увеличивают выживаемость больных с ОК. Раннее начало компрессий грудной клетки увеличивает выживаемость больных в 2-3 раза. Компрессии грудной клетки и дефибрилляция, 

выполненные в течение 3-5 мин от ОК, обеспечивают выживаемость 49-75%. Каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает вероятность выживания на 10-15%. Компрессии грудной клетки позволяют поддерживать малый, но достаточно эффективный кровоток в сосудах сердца и головном мозге. При проведении СЛР мозговой кровоток должен быть не менее 50% от нормы для восстановления сознания, и не менее 20% от нормы для поддержания жизнедеятельности клеток.  Коронарное  перфузионное давление (разница между давлением в аорте в диастолу и давлением в правом предсердии) при проведении СЛР должно быть не менее 15 мм рт. ст. Проведение непрерывных компрессий грудной клетки увеличивает вероятность того, что последующая дефибрилляция устранит ФЖ и восстановит гемодинамически эффективный ритм. Непрерывные компрессии грудной клетки особенно важны, когда нет возможности провести дефибрилляцию, и в ранний период после нее, когда сокращения сердца еще медленные и слабые. 

Базовые реанимационные мероприятия (БРМ) включают в себя обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание кровообращения и дыхания без использования специальных устройств, кроме защитных. Удобно отрабатывать навыки базовых реанимационных мероприятий на манекенах для слр.

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий

1.  Убедиться в безопасности  для себя, пострадавшего и окружающих; устранить возможные риски.

2.  Проверить реакцию пострадавшего: аккуратно встряхнуть его за плечи и громко спросить “Что с Вами?”. Не следует тратить время на проверку пульса на сонной (или другой) артерии – это недостоверный метод (Рис 1).

Рис. 1. Проверка реакции пострадавшего.  

3.  Принять решение:

  • если пострадавший реагирует  –  оставить его в том же положении, попытаться выяснить причины происходящего и позвать на помощь, регулярно оценивать состояние пострадавшего;

 

 

Рис. 2. Призыв на помощь.

  • если пострадавший не реагирует  –  громко позвать на помощь (Рис.  2), повернуть на спину и открыть дыхательные пути путем запрокидывания головы и подтягивания подбородка  –  рукой нужно надавить на лоб, а другой рукой подтянуть подбородок (Рис.  3). Альтернативный способ  –  запрокидывание головы путем подведения одной руки под шею больного, а другой – на лоб пострадавшего (Рис. 4). 

Рис. 3. Запрокидывание головы и  подтягивание подбородка.     

Рис.  4. Подведения одной руки под шею, другой – на лоб пострадавшего.

4.  Поддерживая дыхательные пути открытыми необходимо увидеть, услышать и почувствовать дыхание, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к шуму дыхания и ощущая движение воздуха на своей щеке. Исследование продолжать  не более 10 сек  (Рис. 5). 

 

Рис. 5. Выявление нормального дыхания.

Принять решение: дыхание нормальное, ненормальное или отсутствует.

Необходимо помнить о том, что у 40% пострадавших в первые минуты после остановки кровообращения может развиваться  агональное дыхание  (редкие, короткие, глубокие судорожные дыхательные движения) или другие патологические типы дыхания. Агональное дыхание может возникнуть во время проведения компрессий грудной клетки как признак улучшения перфузии головного мозга, но не  признак восстановления спонтанного кровообращения. Если возникают сомнения в характере дыхания  –  вести себя так, как будто дыхание патологическое. Таким образом, отсутствие сознания и дыхания (или патологическое дыхание) – признаки остановки кровообращения и показания к началу СЛР.

5.  Принять решение:

а. если пострадавший дышит нормально  –  поместить его в боковое стабильное положение (см. ниже), вызвать скорую помощь, регулярно оценивать состояние и наличие нормального дыхания;

b. если у пострадавшего патологический тип дыхания или оно отсутствует  – попросить окружающих вызвать помощь и принести автоматический наружный дефибриллятор (или сделать это самостоятельно по мобильному телефону); начать компрессии грудной клетки:

  • встать на колени сбоку от пострадавшего;
  • расположить основание одной ладони на центре грудной клетки пострадавшего (т.е. на нижнюю половину грудины);
  • расположить основание другой ладони поверх первой ладони (Рис. 6);

Рис. 6. Расположить ладони на центре  грудной клетки.    

  • сомкнуть пальца рук в замок и удостовериться, что вы не оказываете давление на ребра; выгнуть руки в локтевых суставах; не оказывать давление на верхнюю часть живота или нижнюю часть грудины;
  • расположить корпус тела вертикально над грудной клеткой пострадавшего и надавить на глубину как минимум на 5 см, но не более 6 см (Рис. 7);

Рис. 7. Начать компрессии грудной клетки.       

  • обеспечивать полную декомпрессию грудной клетки без потери контакта рук с грудиной после каждой компрессии;
  • продолжать компрессии грудной клетки с частотой от 100 до 120/мин;
  • компрессии и декомпрессии грудной клетки должны занимать равное время;   
  • компрессии грудной клетки следует проводить только на жесткой поверхности. Необходимо выполнять декомпрессию противопролежневых матрасов перед началом СЛР, используя специальный экстренный клапан;
  • при выполнении  базовых реанимационных мероприятий  (БРМ)  в ограниченных по площади пространствах, компрессии возможно выполнять через голову пострадавшего или, при наличии двух спасателей, стоя над пострадавшим с расставленными ногами.

6.  Компрессии грудной клетки необходимо сочетать с искусственными вдохами (“изо рта в рот”, “изо рта в нос”, “изо рта в трахеостому”) (Рис. 8):

  • после 30 компрессий открыть дыхательные пути как было описано выше;
  • зажать крылья носа большим и указательным пальцами руки, расположенной на лбу;
  • открыть рот, подтягивая подбородок;
  • сделать нормальный вдох и плотно охватить своими губами рот пострадавшего;
  • произвести равномерный вдох в течение 1 сек, наблюдая при этом за подъемом грудной клетки, что соответствует дыхательному объему около 500-600 мл (признак эффективного вдоха); избегать форсированных вдохов;
  • поддерживая дыхательные пути открытыми, приподнять свою голову и наблюдать за тем, как грудная клетка опускается на выдохе; 
  • Принять решение: если первый искусственный вдох оказался неэффективным, перед следующим вдохом необходимо удалить инородные тела изо рта пострадавшего, проверить адекватность открывания дыхательных путей. Не следует делать более 2-х попыток искусственных вдохов;

Рис. 8. Сделать равномерный вдох в рот пострадавшего, наблюдая за подъемом грудной клетки. 

  • сделать еще один искусственный вдох. Всего необходимо сделать 2 искусственных вдоха, которые должны занять не более 5 сек.  Следует избегать гипервентиляции, которая ухудшает венозный возврат к сердцу. 
  • возможная альтернатива проведения БРМ  для лиц без медицинского образования  – выполнение только непрерывных, качественных компрессий грудной клетки с частотой 100-120/мин. Тем не менее, полноценные БРМ (компрессии+дыхание) предпочтительны. БРМ без искусственного дыхания неприемлемы при гипоксической ОК (утопление, обструкция дыхательных путей инородным телом и др.)

7.  После этого сделать 30 компрессий грудной клетки и далее продолжать СЛР в соотношении компрессии : вентиляции  30:2. Компрессии грудной клетки должны выполняться с минимальными перерывами.

8.  Реанимационные мероприятия прекращают  только при признании их абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно: 

a.  при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни; 

b.  при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 мин.

9.  Реанимационные мероприятия не проводятся:

a.  при наличии признаков биологической смерти;

b.  при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний.

СЛР двумя спасателями:  один спасатель выполняет компрессии грудной клетки, другой –  искусственную вентиляцию. Спасатель, выполняющий компрессии грудной клетки, громко считает количество компрессий и отдает команду второму спасателю на выполнение 2-х вдохов. Спасатели меняются местами каждые 2 мин (Рис. 9).

Рис. 9. СЛР двумя спасателями.

Риски, связанные с проведением базовых реанимационных мероприятий

Серьезные повреждения пострадавших при проведении БРМ редки. Поэтому, опасение нанести пострадавшему травму не должно останавливать спасателя от начала БРМ. Тем не енее, описаны следующие осложнения при проведении СЛР: повреждения челюстно-лицевой области, легких, аспирация содержимого желудка, нарушение кровотока в вертебробазилярном бассейне при разгибании головы, повреждение шейного отдела позвоночника, отрывы хрящей, переломы костных структур грудной клетки, разрыв печени, повреждения сердца, пневмоторакс.

При проведении БРМ спасатели устают и качество компрессий грудной клетки значительно снижается к концу второй минуты. Поэтому, рекомендуется смена спасателей каждые 2 мин.  Риск передачи бактериальных и вирусных инфекционных заболеваний при проведении БРМ существует, но низок. Не следует задерживать начало БРМ, если нет перчаток. Тем не менее, если известно, что пострадавший страдает инфекционным заболеванием (ВИЧ, туберкулез, грипп, тяжелый острый респираторный синдром и др.), следует предпринять все необходимые меры предосторожности и использовать барьерные устройства (защитные экраны, лицевые маски и др.)

Алгоритм использования автоматического наружного дефибриллятора (АНД)

1.  Начать БРМ по описанному выше алгоритму. Если спасатель один, и в распоряжении уже имеется АНД – начать БРМ с использования АНД. Удобно отрабатывать навыки дефибрилляции на симуляторе АВД (АНД).

2.  Как только на место происшествия доставлен АНД:

  • включить АНД и наложить электроды на грудную клетку пострадавшего (Рис. 10-11). При наличии второго спасателя во время наложения электродов следует продолжать непрерывные компрессии грудной клетки (Рис. 12);

Рис. 10. Наложение электродов АНД. 

Рис. 11. Наложение электродов АНД.

Рис. 12. Продолжать компрессии грудной

  • далее следовать голосовым и визуальным командам АНД;
  • убедиться, что во время анализа ритма никто не прикасается к пострадавшему  –  это может нарушить алгоритм анализа ритма (Рис. 13);

  Рис. 13. Убедиться, что во время анализа клетки во время наложения электродов АНД.  ритма никто не прикасается к пострадавшему.

  • автоматический наружный дефибриллятор проводит автоматизированный анализ ритма пострадавшего  по специально разработанному компьютерному алгоритму: ФЖ и ЖТ без пульса распознаются как ритмы, требующие дефибрилляции. 
  • если дефибрилляция показана, убедиться, что никто не прикасается к пострадавшему, и нажать на кнопку (в случае автоматического режима  работы АНД нажимать на кнопку не нужно); после нанесения разряда продолжить БРМ в соотношении 30:2 без промедления; также следовать голосовым и визуальным командам АНД (Рис. 14); 

Рис. 14. Нанесение разряда АНД. Никто не прикасается к пострадавшему!

  • если  дефибрилляция не показана, продолжить БРМ в соотношении 30:2 без промедления, следовать голосовым и визуальным командам АНД. 

Использование АНД у детей.  

Стандартные АНД можно использовать у детей старше 8 лет. У детей от 1 до 8 лет необходимо применять детские электроды и сниженную мощность разряда (или педиатрические установки аппарата), но при отсутствии перечисленного, возможно использование стандартных настроек. У детей младше 1 года следует использовать АНД со специальными настройками.

Боковое стабильное положение

Существуют различные варианты бокового стабильного положения, каждый из которых должен обеспечивать положение тела пострадавшего на боку, свободный отток рвотных масс и секретов из ротовой полости, отсутствие давления на грудную клетку (Рис. 15):

1.  снять с пострадавшего очки и положить их в безопасное место;

2.  опуститься на колени рядом с пострадавшим и убедиться, что обе его ноги выпрямлены;

3.  ближнюю к спасателю руку пострадавшего отвести в сторону до прямого угла к туловищу и согнуть в локтевом суставе таким образом, чтобы ладонь ее оказалась повернутой кверху;

4.  вторую руку пострадавшего переместить через грудь, а тыльную поверхность ладони этой руки удерживать у ближней к спасателю щеки пострадавшего;

5.  второй рукой захватить дальнюю от спасателя  ногу пострадавшего чуть выше колена и потянуть ее кверху так, чтобы стопа не отрывалась от поверхности; 

6.  удерживая руку пострадавшего прижатой к щеке, потянуть пострадавшего за ногу и повернуть его лицом к спасателю в положение на бок;

7.  согнуть бедро пострадавшего до прямого угла в коленном и тазобедренном суставах;

8.  чтобы сохранить дыхательные пути открытыми и обеспечить отток секретов, отклонить голову пострадавшего назад. Если необходимо сохранить достигнутое положение головы, поместить руку пострадавшего под щеку;

9.  проверять наличие нормального дыхания каждые 5 мин;

10.  перекладывать пострадавшего в боковое стабильное положение на другом боку каждые 30 мин во избежание синдрома позиционного сдавления.

Рис. 15. Этапы помещения пострадавшего в боковое стабильное положение.

Алгоритм мероприятий при обструкции дыхательных путей инородным телом

Большинство случаев обструкции дыхательных путей инородным телом связано с приемом пищи и происходит при свидетелях. Принципиальным является своевременное распознавание обструкции и дифференциация от других состояний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью, цианозом и потерей сознания.

Алгоритм оказания помощи зависит от степени обструкции. 

При обструкции легкой степени  человек может ответить на вопрос “Вы поперхнулись?”, говорит, кашляет, дышит. В таком случае необходимо поддерживать продуктивный кашель и наблюдать за пострадавшим.

При  обструкции тяжелой степени  человек не может ответить на вопрос, не может говорить, может кивнуть, не может дышать  или дышит хрипло, производит беззвучные попытки откашляться, теряет сознание. Общим признаком всех вариантов обструкции является то, что, если она происходит во время приема пищи, человек хватается за горло.

При обструкции тяжелой степени  с сохраненным сознанием  необходимо выполнить 5 ударов по спине (Рис. 16):  

Рис. 16. Методика выполнения ударов по спине.  

  • встать сбоку и несколько позади от пострадавшего;
  • поддерживая пострадавшего одной рукой за грудь, второй наклонить его вперед настолько, чтобы, когда инородное тело сместится, оно выпало бы изо рта, а не опустилось глубже в дыхательные пути;
  • нанести до пяти резких ударов основанием ладони в область между лопаток;
  • после каждого удара проверять, не  освободились ли дыхательные пути; стремиться, чтобы каждый удар был результативным, и стараться добиться восстановления проходимости дыхательных путей за меньшее число ударов.

Если 5 ударов по спине оказались неэффективными, необходимо выполнить 5 толчков  в область живота (прием Геймлиха, Рис. 17):

Рис. 17. Методика выполнения толчков

  • встать сзади от пострадавшего и обхватить его на уровне верхней части живота обеими руками;
  • наклонить его туловище вперед;
  • сжать руку в кулак и поместить его между пупком и мечевидным отростком грудины;
  • обхватить  кулак кистью второй руки и сделать резкий толчок по направлению внутрь и вверх; 
  • повторить манипуляцию до пяти раз;
  • если обструкцию устранить не удалось, повторять попеременно по пять раз удары по спине и толчки в живот. 

Если пострадавший теряет сознание,  аккуратно положить его на землю, вызвать экстренную службу и начать компрессии грудной клетки, которые будут способствовать изгнанию инородного тела из дыхательных путей. При проведении БРМ в данном случае, при каждом открывании дыхательных путей следует  проверять ротовую полость на предмет наличия инородного тела, вытолкнутого из дыхательных путей.

Если после разрешения обструкции у пострадавшего сохраняется кашель, затруднение глотания, это может означать, что части инородного тела все еще остаются в дыхательных путях, и пострадавшего нужно отправить в лечебное учреждение. Всех пострадавших, которым оказывали помощь с применением ударов по спине и толчков в живот, следует госпитализировать и обследовать на предмет травм.

руководство по сердечно-лёгочной реанимации и дефибрилляции

practi-man5
.